Trasplante de riñón
El trasplante de riñón o trasplante renal es el trasplante de un riñón en un paciente con enfermedad renal avanzada.
Dependiendo de la fuente del órgano receptor, el trasplante de riñón es típicamente clasificado como de donante fallecido .
Los trasplantes renales de donantes vivos se caracterizan más a fondo como trasplante emparentado genéticamente (pariente-vivo) o trasplante no emparentado (no emparentado-vivo), dependiendo de si hay o no una relación biológica entre el donante y el receptor.
La indicación para el trasplante de riñón es la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), sin importar la causa primaria. Las enfermedades comunes que conducen a la enfermedad renal crónica incluyen la hipertensión, infecciones, diabetes mellitus y glomerulonefritis; la causa genética más frecuente es la enfermedad poliquística renal.
Generalmente, suele ser condición que el paciente haya iniciado algún tipo de terapia renal sustitutiva, pero en algunos casos se indica el trasplante cuando el paciente aún conserva algo de función renal.
Contraindicaciones
La mayoría de los autores coincide en seis contraindicaciones del trasplante de riñón absolutas:
1. Pacientes que no vivirán más de un año.
2. Neoplasias malignas.
3. Infección crónica (o aguda) no controlada.
Enfermedad extrarrenal grave (hepatopatía crónica, enfermedad coronaria trivascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada, enfermedad vascular periférica grave, entre otras).
5. Incumplimiento terapéutico.
6. Enfermedad psiquiátrica grave que daña el cumplimiento de la terapéutica.
La mayor parte de los centros incluyen dentro de las contraindicaciones absolutas al alcoholismo y la farmacodependencia (inclusive el tabaco en algunos pocos centros), la incompatibilidad ABO, la presencia de pruebas cruzadas positivas y pacientes con alto riesgo perioperatorio.
Como comentamos previamente, una de las principales contraindicaciones para el2 es la existencia de alguna neoplasia maligna, ya que la terapia inmunosupresora tiene una influencia negativa sobre la historia natural de la enfermedad tumoral, además de que en varias de las neoplasias, dependiendo del estadio en que se encuentren, la sobrevida es significativamente baja, inclusive en algunas, siendo de meses. Por estas razones es importante realizar un tamizaje efectivo para búsqueda de alguna neoplasia pretrasplante, para así disminuir la incidencia de neoplasias postrasplante, la cual llega a ser condicionante de 9 a 12% de las muertes en estos pacientes. Además es recomendable esperar un tiempo razonable entre la finalización del tratamiento para determinadas neoplasias curables y el trasplante renal, para así disminuir la tasa de recurrencia de malignidad
Fuentes de riñones
El 15% de los trasplantes del riñón son de donantes vivos, el otro 85% son de donantes fallecidos. Puesto que los medicamentos para prevenir el rechazo son muy efectivos, los donantes no necesitan ser genéticamente similares al receptor
Los donantes vivos potenciales son cuidadosamente evaluados en su cimientos médicos y psicológicos. Esto asegura que el donante está en buena forma para la cirugía y no tiene ninguna enfermedad del riñón, mientras que se confirma que el donante es puramente altruista. Tradicionalmente, el procedimiento para el donante ha sido a través de una incisión pero la donación viva cada vez más ha procedido por cirugía laparoscópica. Esto reduce el dolor y acelera vuelta al trabajo para el donante con efecto mínimo sobre el resultado del riñón. En forma total, los receptores de riñones de donantes vivos evolucionan extremadamente bien en comparación con los donantes fallecidos.
Los donantes difuntos pueden ser divididos en dos grupos:
Donantes en muerte cerebral
Donantes en corazón parado
Los donantes en muerte cerebral (o con 'corazón latiendo') , el corazón del donante continúa bombeando y manteniendo la circulaciónmediante soporte vital en las unidades de cuidados intensivos, es decir con soporte de fármacos y respiración mecánica o asistida. Esto permite que los cirujanos comiencen a operar mientras los órganos todavía están siendo perfundidos. Durante la operación, la aorta será canulada, y después la sangre de los pacientes será sustituida por una solución helada de almacenamiento, como UW (Viaspan), HTK o Perfadex o Custodiol (más de una solución puede ser usada simultáneamente dependiendo de cuáles son los órganos a trasplantar). Debido a la temperatura de la solución, una vez que se vierten grandes cantidades de solución de cloruro de sodio frío sobre los órganos (para un rápido enfriamiento éstos) el corazón deja de bombear.
Los donantes a los que no les late el corazón son pacientes que no entran dentro del criterio de muerte cerebral, pero no tienen ninguna oportunidad de recuperación. Normalmente, algunos minutos después de que la muerte se haya producido, rápidamente, el paciente es llevado al quirófano, donde los órganos son extraídos, después de lo cual la solución de almacenamiento es irrigada a través de los órganos directamente. Dado que la sangre ya no está circulando, la coagulación debe prevenirse con grandes cantidades de agentes anticoagulantes, como la heparina.
Históricamente, el donante y el receptor tenían que ser del mismo grupo sanguíneo, y compartir tantos HLA y «antígenos de menor importancia» como sea posible. Esto disminuye el riesgo de rechazo, la necesidad de diálisis, y mejora el pronóstico del injerto a corto y largo plazo.
Hoy en día, la compatibilidad de grupo sanguíneo AB0 sigue siendo un requisito para evitar el rechazo hiperagudo, aunque en algunos centros se llevan a cabo los denominados trasplantes AB0 incompatibles.
Para ello, es imprescindible realizar acciones que eviten este rechazo, como utilizar plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa o fármacos especiales como los anticuerpos antiCD20.3
En cuanto a la histocompatibilidad, aunque se intenta elegir receptores que compartan el mayor número de HLAs, hoy en día no es un factor determinante, ya que la utlización de pautas adecuadas de fármacos inmunosupresores disminuye el riesgo de rechazo, al menos a corto y medio plazo.
Lo que sí es esencial es descartar que el receptor no tenga anticuerpos preformados contra alguna proteína del donante, lo que produciría una destrucción inmediata del riñón trasplantado. Para descartarlo, se realiza una prueba antes del trasplante denominada prueba cruzada, consistente en enfrentar células de donante y receptor y descartar reacciones. Estas situaciones se suelen dar en pacientes que han recibido trasplantes previos, transfusiones de hemoderivados o en mujeres que han tenido varias gestaciones y se han sensibilizado a través del feto.
La evaluación inmunológica antes del trasplante renal comprende los siguientes exámenes:
Determinación del grupo sanguíneo AB0.
Tipificación del haplotipo de HLAs del receptor, y de sus posibles donantes en caso de un trasplante de donante vivo.
Pruebas cruzadas (en inglés, crossmatch)
Evaluación de la reactividad contra el panel (clásicamente denominado PRA, del inglés panel reactive antibodies). Consiste en comprobar la reactividad del suero del receptor ante un conjunto de sueros de potenciales donantes, que representan los HLA de la población de su entorno. Es una forma de predecir la posibilidad de rechazo cuando llegue el trasplante. Se expresa en porcentaje.
Puesto que en la mayoría de los casos los riñones existentes, que apenas están funcionamiento, no son extirpados, el nuevo riñón normalmente es colocado en un lugar diferente del riñón original (generalmente en la fosa ilíaca derecha dado su mejor abordaje quirúrgico), y como resultado a menudo es necesario usar una fuente diferente de sangre:
La arteria renal, previamente ramificada de la aorta abdominal en el donante, a menudo es conectada con la arteria ilíaca interna o hipogastrica.
La vena renal, que previamente drenaba a la vena cava inferior en el donante, a menudo es conectada con la vena ilíaca externa.
El ureter del riñón implantado se une mediante sutura a la vejiga para drenar la orina formada.
Trasplante de riñón y páncreas
Ocasionalmente, el riñón es trasplantado junto con el páncreas. Esto es un hecho en pacientes con diabetes mellitus tipo I, en la cual la diabetes se debe a la destrucción de las células beta del páncreas y en la que ha causado la insuficiencia renal (nefropatía diabética). Casi siempre, se trasplantan órganos de donantes difuntos en estos casos. Solamente se han hecho algunos trasplantes (parciales) de donantes vivos. Para los individuos con diabetes e insuficiencia renal, las ventajas de un trasplante temprano de un donante vivo son aproximadamente iguales a los riesgos de la diálisis continua hasta que un riñón y un páncreas combinados estén disponibles de un donante difunto.
Estos procedimientos son comúnmente abreviados como sigue:
"trasplante SKP", para "trasplante riñón-páncreas simultáneo"
"trasplante PAK", para "trasplante de páncreas después del de riñón"
(Por contraste, "PTA" se refiere al "trasplante de páncreas solamente
El páncreas puede venir de un donante fallecido así como de uno vivo. Un paciente puede conseguir un riñón vivo seguido por un donante de páncreas en una fecha posterior (PAK, o páncreas después de riñón) o un páncreas-riñón combinado de un donante (SKP, riñón-páncreas simultáneo).
El trasplante sólo de las células islote del páncreas todavía está en la etapa experimental, pero se muestra prometedor. Esto implica tomar un páncreas de donante fallecido, romperlo, y extraer las células de islote que producen la insulina. Entonces, las células son inyectadas a través de un catéter en el receptor y ellas generalmente se alojan en el hígado. El receptor todavía necesita tomar inmunosupresores para evitar el rechazo, pero no se requiere ninguna cirugía. La mayoría de la gente necesita 2 ó 3 de tales inyecciones, y muchas no quedan totalmente libres de insulina.
Post operación
La cirugía del trasplante dura cerca de 3 horas. El riñón del donante será colocado en el bajo abdomen. Los vasos sanguíneos del riñón del donante serán conectados con las arterias y venas en el cuerpo receptor. Una vez hecho esto, la sangre vuelve a fluir a través del riñón, minimizándose el tiempo de isquemia. En la mayoría de los casos, el riñón pronto comenzará a producir la orina. Puesto que la orina es estéril, ésta no tiene ningún efecto en la operación. El último paso es conectar el uréter del riñón del donante con la vejiga del receptor.
El riñón nuevo normalmente comienza a funcionar inmediatamente después de la cirugía, pero dependiendo de la calidad del órgano éste puede tardar algunos días (riñón vago). La estancia habitual del receptor en el hospital está entre 4 y 7 días. Si se presentan complicaciones, se pueden administrar medicinas adicionales para ayudar al riñón a producir orina.
Las medicinas son usadas para suprimir el sistema inmune y evitar el rechazo del riñón del donante. Estas medicinas deben ser tomadas de por vida por el paciente. Hoy, el tratamiento más común de medicamentos es: tacrolimus, micofenolato, y prednisona. Algunos pacientes pueden tomar ciclosporina (la ciclosporina A inhibe la síntesis de ILK en los linfocitos T), rapamicina, o azathioprine, en lugar de los primeros
El rechazo agudo puede ocurrir en el 10% al 25% de las personas durante los primeros 60 días después del trasplante. El rechazo no significa la pérdida del órgano, sino que puede requerir un tratamiento adicional
Complicaciones
Actualmente el trasplante renal es el tratamiento de elección de la enfermedad renal crónica avanzada. Esto es así, porque los beneficios superan ampliamente los riesgos potenciales. No obstante, como en todo procedimiento médico, pueden aparecer complicaciones, tanto por la técnica quirúrgica como del funcionamiento del propio injerto o de la medicación inmunosupresora
Rechazo del trasplante, que puede ser hiperagudo, agudo, o crónico. El rechazo hiperagudo puede iniciarse en minutos o días,y en él se produce isquemia y trombosis microvascular como consecuencia del daño endotelial, requiriéndose una nefroctomía del injerto. El rechazo agudo se puede iniciar al cabo de semanas postintervención, con origen celular, por el infiltrado y la leucocitosis, y precisa de tratamiento con esteroides y anticuerpos monoclonales. El rechazo crónico se inicia al cabo de meses o años como consecuencia de una respuesta inmune humoral y celular. Cursa con atrofia tubular, glomerulopatía y aumento de la íntima arterial, y no tiene tratamiento, recomendándose el control regular de la tensión arterial del paciente.
Infecciones debidas a la disminución de las defensas del organismo que producen los fármacos inmunosupresores requeridos para disminuir el riesgo de rechazo:
Infecciones bacterianas de cualquier localización.
Infecciones virales, siendo los agentes más importantes el CMV, el VEB y el virus BK.
Infecciones por hongos.
Una tendencia discretamente mayor a padecer algunos tipos de cáncer, también como resultado del tratamiento inmunosupresor (incidencia del 3% en el primer año, y hasta el 50% a los quince años), siendo el más frecuente el cáncer de piel.
Uno de los más temidos (aunque muy infrecuente) es el desorden linfoproliferativo post-trasplante (o DLPT), una forma de linfoma de células B que se asemeja al linfoma de Burkitt.
Desequilibrios en los electrolitos, incluyendo el calcio y el fosfato, que pueden conducir, entre otras cosas, a problemas en los huesos.
Otros efectos secundarios de los medicamentos, incluyendo la inflamación y la ulceración gastrointestinales del estómago y del esófago, hirsutismo (excesivo crecimiento del pelo en un patrón masculino), pérdida del pelo, obesidad, acné, diabetes mellitus (tipo 2), hipercolesterolemia y otros.
Pronóstico
Estudios recientes han indicado que el trasplante de riñón es un procedimiento para alargar la vida. El paciente tipo vivirá entre 10 a 15 años más con un trasplante de riñón que permaneciendo en diálisis. Los años de vida ganados son más para pacientes más jóvenes, pero incluso los pacientes de 75 años, el grupo de edad más avanzada para el que hay datos, ganan un promedio de 4 años de vida con un trasplante de riñón. La calidad de vida aumenta, desapareciendo problemas relacionados con la diálisis como la restricción de líquidos, la dieta estricta, el cansancio, los calambres, la afonía...
El tiempo medio de vida de un riñón trasplantado es de entre 10 a 15 años. Cuando un trasplante falla un paciente puede optar por un segundo trasplante, y puede tener que volver a la diálisis por algún tiempo
Algunos estudios parecen sugerir que cuanto más tiempo haya permanecido un paciente en diálisis antes del trasplante, menos tiempo durará el riñón[cita requerida]. No está claro por qué ocurre esto, pero subraya la necesidad de remitir rápidamente a un programa de trasplante a un paciente una vez detectada la insuficiencia renal crónica. Idealmente, el trasplante renal debe producirse antes de que el paciente comience en diálisis.
Por lo menos tres atletas profesionales han regresado a sus deportes después de recibir un trasplante – Los jugadores del NBA Sean Elliott y Alonzo Mourning, Jonah Lomu, una leyenda del rugby neozelandés e Ivan Klasnić, un futbolista internacional croata.
Requisitos del trasplante de riñón
Los requisitos del trasplante de riñón varían de un programa a otro y de un país a otro. Muchos programas ponen límites en la edad (por ejemplo, la persona debe tener menos de 69 años de edad cuando se ingresa en la lista de espera) y requiere que la persona deba estar en buen estado de salud (aparte de la enfermedad del riñón).
Una enfermedad cardiovascular significativa, las enfermedades infecciosas terminales incurables (por ejemplo, sida) y el cáncer a menudo son criterios de exclusión del trasplante. Además, se comprueba que los candidatos serán muy cuidadosos con los tratamientos médicos postrasplante, ya que deberán tomar esa medicación de por vida porque es esencial para la supervivencia del trasplante. Pueden ser excluidas las personas con enfermedades mentales y/o con significativos problemas de abuso de sustancias.
